Naam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Geboorte datum (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mail (verplicht)

Aantal volwassenen (> 16 jr) € 6,-- en partner € 2,50

Aantal kinderen (< 16 jr) € 1,50 per kind t/m 16 jaar

Geboortejaar kinderen (< 16 jr)

Automatische incasso (verplicht)

Ondergetekende verleent hierbij een machtiging aan de Ijsvereiging Bedum om jaarlijkse contributie te incasseren van onderstaand rekening nummer.
Deze contributie zal eens per jaar omstreeks eind november van uw rekening worden afgeschreven. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terug boeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Rekeningnummer

Tenaamstelling rekening (verplicht)